脱髓鞘病
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【概述】
脱髓鞘病(demyelinizing encephalom-yelopathy)是一组病因尚不清楚的疾病，因多系散在发病，似与遗传无关。近年来越来越多的证据说明，病毒感染在脱髓鞘疾病的病因学方面有重要作用。过去认为脱髓鞘疾病主要有弥漫性硬化、多发性硬化、视神经脊髓炎等，目前多数病理学家证实，脱髓鞘病还有播散性脑脊髓炎、感染后脑炎、多灶白质脑病以及其他白质脑病等等。这些病虽然各具有特征性的病理改变，但又有相同的病理过程。主要病变区域大小不一，分布紊乱，髓鞘破坏，轴索与神经胶质则相对完整，可涉及脊髓、脑干、小脑、大脑、视神经等处，表现为髓磷脂破坏，脂肪、脑苷质或异染性糖脂类累积，少突神经胶质细胞消失以及星形细胞增多，形成瘢痕。脱髓鞘区域的血管周围有炎性淋巴细胞反应，说明有自身免疫病或病毒感染的可能，但两者都缺乏确实的证据。
目前对这类疾病的分类是以病理形态学改变结合临床表现作为基础的。按它们起病时髓鞘发育情况，可将本组疾病分为两大类如下：①正常髓鞘的脱失疾病，如视神经脊髓炎、多发性脑硬化、弥漫性轴周性脑炎、周心层型轴周性脑炎(Ba10)和急性播散性脑脊髓炎；②髓鞘构成缺陷的疾病(也称为白质营养不良症或白质脑病)，如类球状细胞型弥散性硬化症、异染色性白质脑病、神经系统海绵状变性、肾上腺脑白质营养不良症等。
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在小儿中最常见脱髓鞘病有以下两种：
1.弥散性轴周性脑炎(schilder氏病)发生在任何年龄，但最常见的是在儿童期。往往在尸检时才能确诊；相对皮层下U型纤维没有脱髓鞘改变，而有白质弥漫性脱髓鞘，脱髓鞘区域产生脂类分解而导致磷质累积。病理表现除血管周围淋巴细胞浸润以外，尚有类似嗜苏丹(sudanophilic)染色的白质营养不良。神经系统的临床表现不一，差别很大。病程的早期可出现皮层盲、视神经炎、痉挛性偏瘫、下肢轻瘫、皮层聋、失语和惊厥。晚期表现有痴呆和昏迷。偶尔有脑水肿引起的颅压增高和继发性乳头水肿。脑脊液可以正常，或见蛋白和淋巴细胞略有增多。病程可以是急性的，在发病的几周内即可发生死亡，也可延长几个月或几年以上。很少有缓解或复发。CT检查表现白质弥漫性密度减低，尤其是脑室周围。本病的诊断应与脑瘤、病毒性脑炎、亚急性硬化性脑炎以及脑白质营养不良等鉴别。至于各型脑硬化的好发年龄，常见症状和病程经过，可参阅表29-11。
表29-11各型脑硬化的特点
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发病年龄
家族性或散发性
常见症状、体征
经 过
病变主要部位
弥散性轴周性脑炎
任何年龄较多见于儿童
散发性
目盲、耳聋、痉挛性瘫痪、惊厥，偶见颅内压增高、智力障碍
大多急性(亦可延长数年)
大脑
慢性婴儿型脑硬化
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婴儿
家族性
痉挛、步态失常、头部旋 转、眼球震颤，失明
很慢
大脑、小脑、脊髓
急性婴儿型脑硬化
4～6月
家族性
呆木、呼号、强直性发作、目盲、瘫痪
迅速
大脑
迟发性婴儿型脑硬化
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2～3岁
家族性
步态困难、失语、眼球震颤、惊厥、弱视、耳聋、球麻痹
进行慢
大脑
亚急性青年型脑硬化
8～10岁
家族性
四肢无力和痉挛、耳聋目盲、智力减退至痴呆、进行稍慢
大脑
2.急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis)这是一种常由病毒感染后或预防接种后的中枢神经系统脱髓鞘疾病。以侵犯白质为主，同时伴有小静脉周围炎和脱髓鞘作用的疾病，常发生于病毒感染出现全身症状后数日或数周。多数与发疹性疾病(如种痘、麻疹、水痘、风疹等)有关。最常见的前驱感染可能是非特异性的上呼吸道感染和水痘。临床表现与病毒脑炎相似，但不同的病理学反应提示两者不同的发病机制。
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认为本病是一种免疫性疾病，其临床与病理均和急性脱髓鞘病相似。感染或疫苗接种后到单相急性神经元性疾病发作之间都有一个间隔，至此间隔期内，其特征为小静脉周围单核细胞的炎性反应与脱髓鞘作用。究竟有多少种病毒能诱发这种病理反应仍不清楚。
C-反应蛋白与IgE水平明显升高，免疫异常与正常免疫调节障碍有关，某些免疫反应受抑制，而另一些反应则不相适宜，这种解释可以说明免疫障碍与自身免疫性并发症。
可发生任何年龄，但以学龄前儿童为多见。北京儿童医院自1960～1988年收住院的，1～4岁占49.1%，5～8岁占31.5%，9岁以上占19.4%。除与自身免疫的机制有关外，也有少数病例由于病毒直接侵犯神经元所致。病理改变较广泛，累及脑与脊髓的灰质、白质，但以白质为主。
起病急，多于感染后7～14天出现临床症状。常在发热缓解期中再次体温上升，感觉疲乏和全身酸痛。此时有脑膜刺激征，进一步发展时，出现脑、颅神经、脊髓及神经根受损的症状。磁共振影象(MRI)能检出本病的白质病灶，但MRI表现并非本病所特有，凡有白质病变的病均可在脑白质出现广泛变化。本病患者的CT和MRI均表现为白质病变。MRI能见到广泛异常，有细胞间质水的吸收异常增加或可能有髓鞘脱失，故以此检查为佳。一般给以对症治疗，包括大剂量肾上腺皮质激素类药物。
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3.多发性硬化(multiple selerosis)多发性硬化是一种与环境和遗传有关的自身免疫性疾病，以免疫为中心的免疫调节障碍在疾病的发生和发展中起着重要作用。本病较少在儿童时期发病，发病率占0.4%～2.7%，男女比率为1∶3到1∶5，平均发病年龄为13岁，发病高峰为11～14岁。北京儿童医院所见1例小儿11/2岁51/2年中复发8次。由于起病时侵犯中枢神经系统不同部位，故首发症状也各不相同。有肢体无力、头晕、视力模糊、步态蹒跚、痉挛性偏瘫、眼球震颤、分离性斜视、遗尿、肢体异常感觉等等。以后逐渐出现脑性共济失调、构音障碍，常有肢体不对称性痉挛性瘫痪或偏瘫、视神经炎(常为球后视神经炎)、复视、失明，初次失明时眼底多正常，当乳头颞侧苍白或视神经萎缩时说明疾病发生已数月。急性或亚急性发病，从急性发病后症状可以完全缓解或近乎正常，约68%以后反复发病，可留下固定神经系统缺陷，常有痉挛性瘫痪与共济失调，智能可一直保持到晚期。CT改变特点：一般为低密度病灶，多见于大脑半球各叶白质、视神经、脑干、小脑及脑室周围，病灶呈多发性，与周围白质无明显分界，其直径大小不一，最小5mm×8mm，最大1.5×2.5cm。常无肿块效应。其中低密度病灶主要位于侧脑室三角后方及周围，部分位于额、顶、枕部白质区，脑干与小脑极少发现病灶，亦可有另一种表现为脑萎缩，这些变化有助于本病的诊断，MRI比CT阳性率高5～6倍。但这些检查并非特异性，如果发现阳性表现临床又不考虑别的病，就应想到本病。肌电图表现有神经元性损害。EEG表现有轻～中度异常。视神经诱发电位大多数潜伏期明显延长。急性复发期和慢性进展期的病人外周血中抑制性T细胞减少，辅助性T细胞与抑制性T细胞比值升高，而缓解期则无此变化。脑脊髓液单克隆带90%降低，蛋白电泳γ-球蛋白增高，胶金曲线为首带型，当病情恶化时脑脊髓液淋巴细胞可以增高。临床上须与脑肿瘤、慢性病毒感染、遗传代谢病以及脑血管疾病等鉴别。急性加重时可用短程的ACTH40～80单位二周，然后减量。预后与发病年龄、起病形式、首次复发迟早、复发频率、早期病变部位和病情以及脑脊髓液单克隆正带低的程度有关，但性别与首发症状和预后无关。
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4.视神经脊髓炎(devic disease) 小儿比较少见，发病者中女比男多。本病可能是多发性硬化的变异。北京儿童医院见到9例，发病年龄最小为4岁，最大为12岁，77.7%在10岁以下发病，追踪最长14年均未发展为多发性硬化。以急性视力障碍或/和脊髓炎为首发症状。双眼同时受累或先后受累，可突然失明，眼底检查开始正常，也可有视乳头充血、水肿、视网膜静脉扩张，视乳头周围出血等，后逐渐出现视神经萎缩。脊髓受累亦是急性，常有发热，背痛与颈强直，先有腿无力，腱反射消失，足底反射消失或背屈，膀胱膨胀，逐渐侵犯到上肢呈痉挛性瘫痪。脊髓横断性损害，好发于颈段和胸段，脊髓损害部位可有反应性水肿而出现部分梗阻，可有压迫坏死。重症病例可有呼吸肌麻痹，甚至需用人工呼吸机。急性期可用大剂量地塞米松治疗5～7天可缓解脊髓水肿，肾上腺皮质激素对急性期亦有利于病情的恢复，但对慢性期疗效差。推拿与针刺值得试用。预后较差，仅有半数病人可获得不同程度的恢复。, 百拇医药
脱髓鞘病(demyelinizing encephalom-yelopathy)是一组病因尚不清楚的疾病，因多系散在发病，似与遗传无关。近年来越来越多的证据说明，病毒感染在脱髓鞘疾病的病因学方面有重要作用。过去认为脱髓鞘疾病主要有弥漫性硬化、多发性硬化、视神经脊髓炎等，目前多数病理学家证实，脱髓鞘病还有播散性脑脊髓炎、感染后脑炎、多灶白质脑病以及其他白质脑病等等。这些病虽然各具有特征性的病理改变，但又有相同的病理过程。主要病变区域大小不一，分布紊乱，髓鞘破坏，轴索与神经胶质则相对完整，可涉及脊髓、脑干、小脑、大脑、视神经等处，表现为髓磷脂破坏，脂肪、脑苷质或异染性糖脂类累积，少突神经胶质细胞消失以及星形细胞增多，形成瘢痕。脱髓鞘区域的血管周围有炎性淋巴细胞反应，说明有自身免疫病或病毒感染的可能，但两者都缺乏确实的证据。
目前对这类疾病的分类是以病理形态学改变结合临床表现作为基础的。按它们起病时髓鞘发育情况，可将本组疾病分为两大类如下：①正常髓鞘的脱失疾病，如视神经脊髓炎、多发性脑硬化、弥漫性轴周性脑炎、周心层型轴周性脑炎(Ba10)和急性播散性脑脊髓炎；②髓鞘构成缺陷的疾病(也称为白质营养不良症或白质脑病)，如类球状细胞型弥散性硬化症、异染色性白质脑病、神经系统海绵状变性、肾上腺脑白质营养不良症等。
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在小儿中最常见脱髓鞘病有以下两种：
1.弥散性轴周性脑炎(schilder氏病)发生在任何年龄，但最常见的是在儿童期。往往在尸检时才能确诊；相对皮层下U型纤维没有脱髓鞘改变，而有白质弥漫性脱髓鞘，脱髓鞘区域产生脂类分解而导致磷质累积。病理表现除血管周围淋巴细胞浸润以外，尚有类似嗜苏丹(sudanophilic)染色的白质营养不良。神经系统的临床表现不一，差别很大。病程的早期可出现皮层盲、视神经炎、痉挛性偏瘫、下肢轻瘫、皮层聋、失语和惊厥。晚期表现有痴呆和昏迷。偶尔有脑水肿引起的颅压增高和继发性乳头水肿。脑脊液可以正常，或见蛋白和淋巴细胞略有增多。病程可以是急性的，在发病的几周内即可发生死亡，也可延长几个月或几年以上。很少有缓解或复发。CT检查表现白质弥漫性密度减低，尤其是脑室周围。本病的诊断应与脑瘤、病毒性脑炎、亚急性硬化性脑炎以及脑白质营养不良等鉴别。至于各型脑硬化的好发年龄，常见症状和病程经过，可参阅表29-11。
表29-11各型脑硬化的特点
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发病年龄
家族性或散发性
常见症状、体征
经 过
病变主要部位
弥散性轴周性脑炎
任何年龄较多见于儿童
散发性
目盲、耳聋、痉挛性瘫痪、惊厥，偶见颅内压增高、智力障碍
大多急性(亦可延长数年)
大脑
慢性婴儿型脑硬化
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婴儿
家族性
痉挛、步态失常、头部旋 转、眼球震颤，失明
很慢
大脑、小脑、脊髓
急性婴儿型脑硬化
4～6月
家族性
呆木、呼号、强直性发作、目盲、瘫痪
迅速
大脑
迟发性婴儿型脑硬化
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2～3岁
家族性
步态困难、失语、眼球震颤、惊厥、弱视、耳聋、球麻痹
进行慢
大脑
亚急性青年型脑硬化
8～10岁
家族性
四肢无力和痉挛、耳聋目盲、智力减退至痴呆、进行稍慢
大脑
2.急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis)这是一种常由病毒感染后或预防接种后的中枢神经系统脱髓鞘疾病。以侵犯白质为主，同时伴有小静脉周围炎和脱髓鞘作用的疾病，常发生于病毒感染出现全身症状后数日或数周。多数与发疹性疾病(如种痘、麻疹、水痘、风疹等)有关。最常见的前驱感染可能是非特异性的上呼吸道感染和水痘。临床表现与病毒脑炎相似，但不同的病理学反应提示两者不同的发病机制。
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认为本病是一种免疫性疾病，其临床与病理均和急性脱髓鞘病相似。感染或疫苗接种后到单相急性神经元性疾病发作之间都有一个间隔，至此间隔期内，其特征为小静脉周围单核细胞的炎性反应与脱髓鞘作用。究竟有多少种病毒能诱发这种病理反应仍不清楚。
C-反应蛋白与IgE水平明显升高，免疫异常与正常免疫调节障碍有关，某些免疫反应受抑制，而另一些反应则不相适宜，这种解释可以说明免疫障碍与自身免疫性并发症。
可发生任何年龄，但以学龄前儿童为多见。北京儿童医院自1960～1988年收住院的，1～4岁占49.1%，5～8岁占31.5%，9岁以上占19.4%。除与自身免疫的机制有关外，也有少数病例由于病毒直接侵犯神经元所致。病理改变较广泛，累及脑与脊髓的灰质、白质，但以白质为主。
起病急，多于感染后7～14天出现临床症状。常在发热缓解期中再次体温上升，感觉疲乏和全身酸痛。此时有脑膜刺激征，进一步发展时，出现脑、颅神经、脊髓及神经根受损的症状。磁共振影象(MRI)能检出本病的白质病灶，但MRI表现并非本病所特有，凡有白质病变的病均可在脑白质出现广泛变化。本病患者的CT和MRI均表现为白质病变。MRI能见到广泛异常，有细胞间质水的吸收异常增加或可能有髓鞘脱失，故以此检查为佳。一般给以对症治疗，包括大剂量肾上腺皮质激素类药物。
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3.多发性硬化(multiple selerosis)多发性硬化是一种与环境和遗传有关的自身免疫性疾病，以免疫为中心的免疫调节障碍在疾病的发生和发展中起着重要作用。本病较少在儿童时期发病，发病率占0.4%～2.7%，男女比率为1∶3到1∶5，平均发病年龄为13岁，发病高峰为11～14岁。北京儿童医院所见1例小儿11/2岁51/2年中复发8次。由于起病时侵犯中枢神经系统不同部位，故首发症状也各不相同。有肢体无力、头晕、视力模糊、步态蹒跚、痉挛性偏瘫、眼球震颤、分离性斜视、遗尿、肢体异常感觉等等。以后逐渐出现脑性共济失调、构音障碍，常有肢体不对称性痉挛性瘫痪或偏瘫、视神经炎(常为球后视神经炎)、复视、失明，初次失明时眼底多正常，当乳头颞侧苍白或视神经萎缩时说明疾病发生已数月。急性或亚急性发病，从急性发病后症状可以完全缓解或近乎正常，约68%以后反复发病，可留下固定神经系统缺陷，常有痉挛性瘫痪与共济失调，智能可一直保持到晚期。CT改变特点：一般为低密度病灶，多见于大脑半球各叶白质、视神经、脑干、小脑及脑室周围，病灶呈多发性，与周围白质无明显分界，其直径大小不一，最小5mm×8mm，最大1.5×2.5cm。常无肿块效应。其中低密度病灶主要位于侧脑室三角后方及周围，部分位于额、顶、枕部白质区，脑干与小脑极少发现病灶，亦可有另一种表现为脑萎缩，这些变化有助于本病的诊断，MRI比CT阳性率高5～6倍。但这些检查并非特异性，如果发现阳性表现临床又不考虑别的病，就应想到本病。肌电图表现有神经元性损害。EEG表现有轻～中度异常。视神经诱发电位大多数潜伏期明显延长。急性复发期和慢性进展期的病人外周血中抑制性T细胞减少，辅助性T细胞与抑制性T细胞比值升高，而缓解期则无此变化。脑脊髓液单克隆带90%降低，蛋白电泳γ-球蛋白增高，胶金曲线为首带型，当病情恶化时脑脊髓液淋巴细胞可以增高。临床上须与脑肿瘤、慢性病毒感染、遗传代谢病以及脑血管疾病等鉴别。急性加重时可用短程的ACTH40～80单位二周，然后减量。预后与发病年龄、起病形式、首次复发迟早、复发频率、早期病变部位和病情以及脑脊髓液单克隆正带低的程度有关，但性别与首发症状和预后无关。
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4.视神经脊髓炎(devic disease) 小儿比较少见，发病者中女比男多。本病可能是多发性硬化的变异。北京儿童医院见到9例，发病年龄最小为4岁，最大为12岁，77.7%在10岁以下发病，追踪最长14年均未发展为多发性硬化。以急性视力障碍或/和脊髓炎为首发症状。双眼同时受累或先后受累，可突然失明，眼底检查开始正常，也可有视乳头充血、水肿、视网膜静脉扩张，视乳头周围出血等，后逐渐出现视神经萎缩。脊髓受累亦是急性，常有发热，背痛与颈强直，先有腿无力，腱反射消失，足底反射消失或背屈，膀胱膨胀，逐渐侵犯到上肢呈痉挛性瘫痪。脊髓横断性损害，好发于颈段和胸段，脊髓损害部位可有反应性水肿而出现部分梗阻，可有压迫坏死。重症病例可有呼吸肌麻痹，甚至需用人工呼吸机。急性期可用大剂量地塞米松治疗5～7天可缓解脊髓水肿，肾上腺皮质激素对急性期亦有利于病情的恢复，但对慢性期疗效差。推拿与针刺值得试用。预后较差，仅有半数病人可获得不同程度的恢复。, 百拇医药